第４号様式－２（介護老人保健施設・老人福祉施設・児童福祉施設・社会福祉施設用）
（表）
特定給食施設栄養管理状況報告書
特定給食施設栄養管理状況報告書 特定給食施設栄養管理状況報告書
特定給食施設栄養管理状況報告書（ （ （ （ 月分 月分 月分） 月分 ） ） ）
年 月 日 いわき市長
施設の名称 所在地
施設設置者若しくは管理者（職名・氏名）
電話・ＦＡＸ番号
健康増進法第24条第1項の規定により、次のとおり、栄養管理状況を報告します。
１ 栄養部 ２ 給食部 ３ 診療部 ４ 事務部 ５ その他（ ） １ 直営
２ 委託 １ 献立作成 ２ 材料購入 ３ 調理 ４ 配膳 ５ 下膳 ６ 食器洗浄 ７ 施設外調理 ８ 栄養指導
３ その他 ９ その他（ ）
【内容】
１ 有 ２ 無
【実施回数】 （ ）回／年
【構成員】 １ 管理者 ２ 管理栄養士 ３ 栄養士 ４ 調理師・員 ５ 給食利用者 ６ 介護担当者 ７ その他（ ） 合 計 （ ）人
【目 的】 １ 給食や栄養管理部門に関する検討 ４ 苦情の処理 １有 ２無 ２ 管理者や他部門との情報交換及び連携 ５ 施設の改善
３ 献立の検討 ６ その他（ ）
【実施回数】 （ ）回／年
【方法】 １ 食事内容調査 ２ 食環境状況調査 ３ し好調査 ４ その他（ )
【改善課題】
【改善策】
入 所 者 通 所 者 そ の 他 計 １ 有
２ 栄養マネジメント加算 人 人 人 人
回 回 回 回
２ 無
人 人 人 人
朝食 ： 昼食 ： 夕食 ：
常 勤 非 常 勤
人 数 人 数 １ 有 ２ 無
【参加回数】
人 人 （ ）回／年
１ 有 ２ 無
人 人 【実施回数】 （ ）回／年・月・日
【方法】 １ 全量 ２ 料理別（皿）
人 人 ３ 個別 ４ その他
１ 有（ 種類） 人 人 １ 有 ２ 無 ２ 無
（ ）人分を １ 有（ 種類）
人 人 （ ）日分 ２ 無
【献立表】 １ 有（ 種類）
人 １ 有 ２ 無 ２ 無 非
非 非
非 常常常常 用用用 食用 食食 料食 料 の料料 ののの 備備備 蓄備 蓄蓄蓄 調 理 師 調 理 員
施 設
側 栄養士
委 託 側
管理栄 養士 栄養士 管理栄 養士 従従
従従 事事事事 者者者者 数数数数
喫喫
喫喫 食食食 量食量量量 調調調調 査査査査
副 主 菜 食 の 量 食
食 食 食 事 事 事 事 量量 量量 の の の の 調 調 調 調 整 整 整 整
主 食 の 量
副 菜
【主な内容】
等に従事する者 その他給食事務 栄養管理部門 栄養管理部門 栄養管理部門
栄養管理部門ののの理念の理念理念理念・・・・ 方針
方針 方針 方針・・・目標・目標目標目標 給
給 給 給 食 食 食 食 ののの の 運運 運運 営 営 営 営 方方方 方 式 式式 式
１ 有 ２ 無 栄養管理等 栄養管理等栄養管理等
栄養管理等についてについてについてについて 検討
検討検討
検討するするするする会議会議会議会議
給食利用者 給食利用者給食利用者 給食利用者によるによるによるによる 給食
給食給食 給食のののの評価評価評価評価
施施
施施 設設設設 種種種種 別別別別 1 介護老人保健施設 2 老人福祉施設 3 児童福祉施設 4 社会福祉施設
２ まだ十分とはいえない ３ 全く機能していない 組 織組 織
組 織組 織（栄養管理部門の位置づけ） 委 託 等 先 名 称
(委託等 内容)
健康 健康健康
健康づくりのづくりのづくりのづくりの一環一環一環一環としてとして給食としてとして給食給食給食ががが十が十十十 分分分
分にににに機能機能機能機能しているかしているかしているかしているか １ 十分機能している
１ 有
※約約約約 束束束 食束食 事食食事事 箋事箋箋箋 栄栄栄栄 養 養養 養 教 教教 教 育育育 育
個別指導
※ 施 設 介 護 サ ー ビ ス 費 等 １ 栄養管理体制加算
【主な教育内容】 ２ 無
３ 経口移行加算 ４ 療養食加算
５ （ ）
集団指導
喫 喫 喫
喫 食食食食 時時時時 間間間間
従従従
従 事事事事 者者者者 ののの 研の 研 修研研 修修修 会会会 参会 参参参 加加加加
-20-
(裏)
０～５ (月) 人 人 ８～９ (歳) 人 人 ３０～４９ (歳) 人 人 人 人 １０～１１ (歳) 人 人 ５０～６９ (歳) 人 人 １～２ (歳) 人 人 １２～１４ (歳) 人 人 70歳以上 人 人 ３～５ (歳) 人 人 １５～1７ (歳) 人 人
６～７(歳) 人 人 １８～２９ (歳) 人 人
人 人
人 ( 人) ( 人) 人
エネルギー たんぱく質 脂質 炭水化物 カルシウム 鉄 ビタミンＡ ビタミンＢ1 ビタミンＢ２ ビタミンＣ 食物繊維 食塩相当量
(％) (％) 脂質エネルギー比
部署名 職名 氏名 Tel／Fax
種 配 食 サ ー ビ ス
そ の 他 ６～１１(月)
流 動 食
種 類
食 数
昼 夕 計
一 般 食
シ ョート サービス
常 食
合 計
( 経 口 ・ 経 管 ) ( ミ キ サ ー 食 )
食 食 食
食 種種種種 及及及及 びびびび 食食食食 数数数数 ※※※※
特
別
食 軟 食
年齢区分 男 男 女 年 齢 区 分 男 女
給 給給 給 食食食 食 利 利利 利 用 用用 用 者者者 者 のの のの 把 把把 把 握 握握 握
デ イ サ ー ビ ス
女 年 齢 区 分
１１ １１ 日 日日 日 あ あ あ あ た た た た りり りり 平 平平 平 均 均均 均 食 食食 食 数数数 数
入 所 者 定 定定
定 数数数数※ 朝
栄養 栄養 栄養
栄養アセスメントアセスメントアセスメントのアセスメントののの実施状況実施状況実施状況実施状況 設定している設定設定設定しているしている栄養目標量している栄養目標量栄養目標量栄養目標量
（ ）種類
給食提供給食提供給食提供
給食提供にあたってにあたってにあたってにあたって配慮配慮配慮配慮・・・・工夫工夫工夫工夫しているしている点しているしている点点点 栄養管理全般栄養管理全般についての栄養管理全般栄養管理全般についてのについてのについての自己評価自己評価自己評価自己評価
（kcal）
項 目 栄 養 目 標 量 給 与 栄 養 量 摂取栄養量（実際に食べた量）
(g) (g) (g) (mg) (mg)
（μgRE） (mg) (mg) (mg) (g)
たんぱく質エネルギー比 (g) 炭水化物エネルギー比
報報
報 告報告告告 書書書 作書作 成作作成成 者成者者者
(％) 平
平平 平 均均均 均 栄 栄栄 栄 養養養 養 量 量量 量
対象者対象者
対象者対象者：（ ） ：（ ） ：（ ） ：（ ） １１１１人人１人人１１１日当日当日当日当たりたりたりたり
